Испытание DEVICE: не так убедительно, как вы думаете?

Oct 16, 2023

Есть ли что-нибудь, о чем врачи скорой помощи любят спорить больше, чем о дыхательных путях? У нас есть новые модные инструменты, а не задиры старой школы. Я как бы хочу вписаться в оба лагеря. Я хочу быть врачом, который всегда добивался успеха при прямой ларингоскопии, и в то же время быть достаточно молодым, чтобы адаптироваться к новым технологиям по мере их появления. Оба по-своему круты. Но знаете, что на самом деле самое крутое? Наука.

Пробная версия DEVICE:Преккер М.Э., Драйвер Б.Е., Трент С.А. и др.Видео по сравнению с прямой ларингоскопией при интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии. N Engl J Med. 3 августа 2023 г.; 389(5): 418-429. doi: 10.1056/NEJMoa2301601. Epub, 16 июня 2023 г. PMID: 37326325 NCT05239195.

Исследование DirectEct vs VIdeo LaryngosCopE (DEVICE) представляло собой прагматичное, многоцентровое, неслепое РКИ, проведенное в 17 центрах, включая 7 отделений неотложной помощи и 10 отделений интенсивной терапии в 11 медицинских центрах США.

Взрослые в критическом состоянии, подвергающиеся оротрахеальной интубации в отделениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии.

Исключения:Пациенты до 18 лет, беременные пациенты, заключенные, срочность интубации исключает набор, «оператор определил, что использование видеоларингоскопа или использование прямого ларингоскопа необходимо или противопоказано для оптимального ухода за пациентом».

Интубация видеоларингоскопом. (В протоколе не указана марка ВЛ и геометрия клинка.)

Интубация прямым ларингоскопом. (В протоколе не указана геометрия клинка)

Все остальные аспекты интубации, такие как преоксигенация, применение лекарственных препаратов и использование бужа или стилета, оставались на усмотрение интубатора.

Первичным результатом является успешная интубация с первой попытки. (Определяется как «размещение эндотрахеальной трубки в трахею с одним введением лезвия ларингоскопа в рот и либо с одним введением эндотрахеальной трубки в рот, либо с одним введением бужа в рот с последующим единственным введением эндотрахеальной трубки в рот».

В исследовании приняли участие 2000 пациентов, но оно было остановлено досрочно из-за заранее определенной конечной точки после набора 1000 пациентов. Похоже, им потребовалось некоторое время, чтобы провести промежуточный анализ, потому что, прежде чем фактически остановить исследование, они набрали еще 420 человек, а общая популяция исследования составила 1420 человек.

Средний возраст составил 55 лет. Большинство (70%) интубаций было проведено в отделениях неотложной помощи. Около 45% были связаны с изменением психического статуса и 35% - с респираторным дистрессом. 92% интубаций были выполнены ординаторами скорой помощи или сотрудниками отделения интенсивной терапии. У клиницистов в среднем было 50 предыдущих интубаций, и около 70% этих предыдущих интубаций были проведены с помощью видеоларингоскопа.

По основному результату успешного первого прохода VL был лучше, чем DL. (85% против 71%, абсолютная разница рисков 14,3%, 95% ДИ, от 9,9 до 18,7; p<0,001). Польза от VL была тесно связана с общим количеством предшествующих интубаций: ARR составляла 26% среди врачей, имевших менее 25 предшествующих интубаций, и только 6% среди врачей, имевших более 100 предшествующих интубаций.

Тяжелые осложнения были одинаковыми в обеих группах (21% против 21%). Десатурация до уровня менее 80% наблюдалась у 10% пациентов в обеих группах. В обеих группах было 3 периинтубационные остановки сердца.

Время до интубации составило 38 секунд для VL и 46 секунд для DL (-8 секунд, 95% ДИ от -12 до -4).

Интубация пищевода произошла у 1% пациентов в обеих группах. В исследовании была проведена одна крикотиротомия в группе DL.

Хотя это крупнейшее и лучшее исследование, сравнивающее видео и прямую ларингоскопию, существует ряд проблем, которые влияют на нашу интерпретацию результатов.

Неслепые исследования, в которых используются субъективные результаты, всегда проблематичны. Это особенно верно в дебатах о VL и DL, потому что хороший обзор может побудить вас продлить первую попытку, что приведет к «успеху с первого прохода», даже если быстрое изменение положения DL может привести к более быстрой общей интубации, но на «втором проходе».